[별지 제8호 서식]

산업재해보상보험

특진의료기관 선택 확인서

1. 특별진찰 대상자

성 명

주민등록번호

-

주 소

☎

재해발생일

년월일

사업장명

2. 요양중인 산재보험 의료기관

의료기관명

주      소

☎

3. 상병명 및 특별진찰사유

상병명

특별진찰사유

4. 특진의료기관 선택                      (※ 의료기관 1곳을 선택하여 “○”표 하세요)

의료기관명

주     소

의료기관

종류

선택여부

본인은 추천된 특진의료기관 중 위와 같이 선택하였음을 확인합니다.

년     월     일

신  청  인 :                (서명 또는 날인)

전화 번호  :

E-mail :                    휴대폰 :

대  리  인 :               (서명 또는 날인)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)